Je soussigné(e [Nom, prénom], né(e) le [date et ville], demeurant à [adresse]., agissant en qualité de représentant légal, autorise mon enfant [Nom, Prénom] , né(e) le [date et ville] à sortir du territoire français dans le cadre d’un voyage scolaire de [jours] à [Pays].
j’atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l’égard de cet enfant.
Pour faire valoir ce que de droit
A [lieu], le [date]
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