Madame [nom]
Faisant suite à notre conversation téléphonique de ce jour :
Je soussigné [nom, prénom, fonction] représentant la société [nom], déclare me désister purement et simplement de tous mes droits sur la provision du chèque numéro [numéro] d’un montant de [montant] euros, émis le [date] et tiré sur la banque [nom banque].
En outre, je m’engage à remettre à la banque ledit chèque en y portant la mention " Frappé d’opposition le [date], annulé, si toutefois je parvenais à le retrouver.
Pour faire valoir ce que de droit.
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