Contestation d'un procès verbal (à adresser au service indiqué sur l’avis de contravention, en recommandé avec accusé de réception).

J'ai été verbalisé pour stationnement interdit le 16 juin à 9 h, rue .... Ayantété hospitalisé, je n'ai pu déplacer mon véhicule en temps et en heure. Je demande à être dégrévé de cette amende et vous joins un certificat médical attestant de ma bonne, ainsi q'une copie du procès-verbal.
Formule de Politesse
Prénom Nom