hospitalisation d'un malade mental sur demande d'un tiers.

Je soussigné Prénom Nom , né le ... à ..., nationalité française, profession ..., demeurant Rue , CP Ville , vous demande par la présente de bien vouloir procéder à l'hospitalisation en service psychiatrique de mon frère, Robert Nom , né le ... à ..., nationalité française, sans profession, demeurant lui aussi Rue , CP Ville . L'aggravement récent de ses troubles mentaux rend en effet impossible son propre consentement à une telle demande, mais nécessite d'urgence des soins immédiats assortis d'une surveillance constante, sans quoi son comportement pourrait porter un trouble à l'ordre public.
Vous trouverez ci-joints deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours constatant l'état mental du malade et la nécessité de l'hospitalisation.
Prénom Nom