procuration ponctuelle, retrait d'espèces.

Je, soussigné, Nom, Prénom , titulaire du compte n ° 26496189000, ouvert chez vous le 12/11/1983, autorise M. Poitre Jean, à retirer sur ce compte, la somme de 500 euros (cinq cents euros).
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom