Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que le [date], j’ai été victime d’un incendie dont les causes ne sont pas encore déterminées.
Ce sinistre a causé les dégâts suivants sur mon patrimoine privé :
[expliquer en détail]
Vous trouverez ci-joint le rapport d’incendie des pompiers ainsi que les photos et factures des meubles détruits. Je vous saurai gré de bien vouloir faire intervenir votre expert afin qu’il constate les éléments cités ci-dessus et que vous puissiez procéder à mon indemnisation.
Dans cette attente, je vous prie de croire, Monsieur le Médiateur, à l’expression de mes salutations distinguées.
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