Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous demande de bien vouloir mettre fin au contrat d'assurance maladie numéro : 00000 qui nous lie depuis le [date].
Celui-ci arrive à échéance le [date] et je ne souhaite pas le renouveler.
Respectant le délai de préavis de [nombre] semaines [mois], je vous saurai gré de bien vouloir me faire parvenir une confirmation écrite m'indiquant la date effective de résiliation.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes salutations distinguées.
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