Demende d'indemnisation en cas de non-assurance du fautif.

J'ai été blessé lors d'un accident de la circulation survenu à ....(lieu), le .... (exposez brièvement les circonstances de l'accident, par exemple : j'aiété renversé par une voiture alors que je traversais la chaussée...).
L'auteur de l'accident n'avait pas souscrit d'assurance automobile.
Aussi, je sollicite votre intervention à des fins d'indemnisation. Pour vous permettre d'étudier mon dossier, je joins le procès-verbal ainsi que le certificat médical attestant des blessures causées par cet accident.
Je me tiens à votre disposition pour tout complément d'information ou pour accomplir toute procédure nécessaire à la prise en charge des conséquences de cet accident.
Prénom Nom


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