Je soussigné<e> Madame/Monsieur <Prénom et NOM à préciser> né<e> le <date de naissance à préciser> et demeurant au <préciser votre adresse>
donne, par la présente, pouvoir à :
Madame/Monsieur <Prénom et NOM à préciser> né<e> le <date de naissance à préciser> et demeurant au <préciser son adresse>
Pour <préciser ici le domaine d'intervention, les taches qui devront être accomplies par la personne. Soyez le plus précis possible>.
A cet effet, il/elle pourra signer pour moi et en mon nom, tous formulaires et documents nécessaires. Il/Elle pourra également requérir pour moi, tous documents nécessaires.
Fait à <Lieu à préciser>, le <Date à préciser>.
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