Demande d'indemnités d'un témoin.

Prénom Nom Ville , le Date
Rue
CP Ville

Au Greffier du Tribunal de...
Rue
CP Ville

Monsieur le Greffier,
Par la présente, je sollicite de votre bienveillance l'obtention d'indemnités en ma qualité de témoin. En effet, j'aiété convoqué à l'audience du ..., au tribunal de .... Or, je demeure à Ville , à ... km, et j'ai donc dû prendre mon automobile pour couvrir cette distance, ce qui m'a coûté ... euros de carburant pour l'aller et le retour. De plus, le procès ayant duré cinq jours, il m'a fallu prendre une chambre d'hôtel quatre nuits consécutivement, pour un total de ... euros. A cela s'ajoute la prime forfaitaire de comparution, d'un montant de ... euros.
Je vous saurais donc gré de me verser la somme de ... + ... + ... = ... euros pour solde de mes indemnités de témoin. Vous trouverez ci-jointes les copies des factures de carburant, de ma note d'hôtel et de ma convocation à l'audience.
Vous remerciant d'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur le Greffier, l'assurance de ma respectueuse considération.
Prénom Nom